DANE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA

1.

IMIONA:

2.

NAZWISKO:

3.

Oświadczam, że jestem członkinią/kiem związku zawodowego:…………………………………………………………

Okręg………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.

Jestem oddelegowana/ny do pracy w związku

   TAK

   NIE

5.

Adres do korespondencji:……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.

Telefon kontaktowy:……………………………………………………………………………………………………………………….

7.

Adres e-mail:………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.

Proszę zaznaczyć miejsce uczestnictwa w szkoleniach.

                              zachodniopomorskiego

          Poznań – członkinie/owie z województw: lubuskiego i wielkopolskiego

          Katowice – członkinie/owie z województw: dolnośląskiego, opolskiego, śląskiego

          Kraków – członkinie/owie z województw: małopolskiego i podkarpackiego

Członkowie z innych województw niż te wymienione powyżej zostaną wpisani na listę rezerwową.

 Udogodnienia dla osób niepełnosprawnych w miejscu szkolenia: TAK                      NIE   

9.

Rekomendacja Prezesa okręgu do udziału w projekcie (pieczęć i podpis prezesa okręgu)……………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….